Análise de desfechos e solução de problemas: a fase intermediária começa pelo que a tela evitava

O vídeo abre a fase intermediária, cujo objetivo é modificar padrões de pensamento e comportamento desadaptativos. O slide liga cada frente do quadro (vídeo 8) ao que já foi feito: o monitoramento e a redução gradual se fazem via HumanTrack ou EMA (vídeo 7); as atividades offline vêm da escala de valores mais ação oposta (vídeo 13); e o treinamento em habilidades traz estratégias de regulação emocional, enfrentamento do tédio com atividades valorosas, e exposição imaginada para os estímulos aversivos, como os sociais (vídeo 18).

O monitoramento é a cada sessão

À medida que as atividades são planejadas e executadas, o monitoramento de quatro perguntas deve ser feito a cada sessão: quanto conseguiu fazer? quão difícil foi? quanto melhorou o humor? o que impediu de ser feita? É a conclusão diária da agenda do vídeo 13, agora perguntada pelo terapeuta, e é o que transforma a agenda em tratamento em vez de tarefa.

O slide seguinte mostra por que a fase intermediária precisa de solução de problemas. O exemplo: um paciente precisa começar a escrever o TCC. Atrás dessa tarefa, três problemas em cadeia. Ele não sabe os prazos e precisa perguntar ao orientador, mas tem vergonha. Precisa pedir dinheiro ao pai para renovar a matrícula atrasada, mas o pai não sabe. E o tema que o orientador quer não é atrativo, e ele tem pouca experiência.

É o retrato de como a tela funciona como evitação: o jogo não é o problema, é a resposta a três problemas que a pessoa não sabe como enfrentar. Enquanto eles não tiverem plano, a redução de horas devolve o paciente a três fontes de ansiedade sem nada no lugar. O slide liga isso a duas técnicas: solução de problemas (do treinamento em habilidades) e reestruturação cognitiva (das intervenções cognitivas), que o vídeo 16 vai trabalhar com o mesmo caso.

Para o problema do meio (pedir dinheiro ao pai), o slide aplica a análise de desfechos. Uma régua de 0 a 100; numa ponta, o melhor desfecho: o pai não ter uma reação negativa e ajudar a resolver. Na outra, o pior desfecho: o pai xingar, rejeitar, não querer ajudar, se decepcionar, deserdar. E, ligado ao pior, o plano de ação: terapia; conversa aberta com o pai sobre os problemas; a relevância disso daqui a cinco anos; apoio de outros parentes ou amigos.

A técnica faz duas coisas. Primeiro, obriga a pessoa a nomear os extremos, e o pior nomeado costuma ser menos catastrófico do que o pior imaginado (o "deserdar" fica evidentemente exagerado quando está escrito ao lado de "se decepcionar"). Segundo, e mais importante: o plano de ação é escrito para o pior. Quando o pior tem plano, ele deixa de ser o fim e vira um cenário com resposta, e a pessoa consegue agir mesmo sem garantia do melhor.

O último slide traz a ficha de solução de problemas, que abre com uma frase de contexto: as duas intervenções mais importantes para reduzir a ansiedade generalizada são o adiamento da preocupação e tornar a preocupação produtiva, por meio da solução de problemas. Dois passos.

• Passo 1: reservar 20 minutos do dia para anotar as preocupações. Fazer uma lista de problemas e possíveis soluções, e todo dia acrescentar novas preocupações, se houver. Refletir sobre elas de forma atenta e consciente, sem precisar resolver nada. O exemplo de compromisso: "das 18h30 às 19h, de segunda a sexta, para me preocupar de forma produtiva; sempre que os pensamentos surgirem fora desse horário, vou me lembrar desse recado; se for difícil, exercícios de regulação emocional, distração ou outra atividade importante".
• Passo 2: qual é o problema? quais as consequências de não resolver? e os benefícios de resolver? Depois, a tabela de cinco colunas: brainstorm de soluções, sem julgar quão boas ou ruins; vantagens de cada uma; desvantagens; a escolha da melhor (ou da menos pior); e o que precisa fazer para colocá-la em ação.

Para o paciente do exemplo, isso significa que os três problemas do TCC deixam de rodar no fundo o dia inteiro (que é quando a tela entra) e passam a ter meia hora com hora marcada e uma tabela. A frase "escolha a melhor solução ou a menos pior" é importante: para quem evita, a exigência de uma solução boa é o que mantém a evitação.

• O monitoramento das ativações é a medida da alça nova, e a pergunta "o que impediu" é o diagnóstico diferencial entre atividade errada, contexto errado e habilidade que falta.
• O problema atrás da tela é a função de evitação com nome. Encontrá-lo é o que permite tratar a causa em vez do sintoma.
• A análise de desfechos trabalha a intolerância à incerteza: o pior com plano é suportável, e agir sem garantia do melhor vira possível.
• A preocupação agendada retira o combustível da ruminação, que é o precipitante mais comum do uso noturno (vídeo 7). A solução de problemas repõe a habilidade que a tela substituía.

Na prática: perguntar o que impediu, achar o problema atrás da tela, colocar o pior na régua com plano, e dar meia hora por dia à preocupação, com tabela.