Critérios diagnósticos do transtorno do jogo: os nove sinais, o ciclo e o que especificar

O DSM-5-TR define o transtorno do jogo como comportamento de jogo problemático persistente e recorrente, que leva a sofrimento ou comprometimento clinicamente significativo, indicado pela presença de quatro ou mais dos nove critérios num período de doze meses. Os slides mostram os critérios 3 a 9 por extenso; os dois primeiros estão completados aqui a partir do manual, porque sem eles a lista não fecha.

• 1. Tolerância: necessidade de apostar quantias crescentes de dinheiro para alcançar a excitação desejada.
• 2. Abstinência: inquietação ou irritabilidade quando tenta reduzir ou parar de jogar.
• 3. Fez esforços repetidos e malsucedidos no sentido de controlar, reduzir ou interromper.
• 4. Preocupação frequente com o jogo: reviver experiências passadas, planejar a próxima, pensar em como conseguir dinheiro.
• 5. Frequentemente joga quando se sente angustiado (impotência, culpa, ansiedade, depressão).
• 6. Após perder dinheiro, frequentemente volta outro dia para ficar quite. É o chasing do vídeo 5.
• 7. Mente para esconder a extensão do seu envolvimento com o jogo.
• 8. Prejudicou ou perdeu um relacionamento significativo, o emprego ou uma oportunidade educacional ou profissional em razão do jogo.
• 9. Depende de outras pessoas para obter dinheiro a fim de saldar situações financeiras desesperadoras causadas pelo jogo.

As quatro famílias

Vale ler os nove em quatro grupos, porque é assim que eles se perguntam. Os critérios 1 e 2 são os que aproximam o jogo das substâncias: tolerância e abstinência, sem droga nenhuma. Foi por causa deles que o DSM-5 tirou o jogo patológico do capítulo de controle dos impulsos e o colocou junto das dependências. Os critérios 3, 4 e 5 descrevem controle e função: a pessoa não consegue parar, pensa no jogo o tempo todo e joga para regular o que sente. Os critérios 6 e 7 são a caça e a ocultação, o par que mais aparece na prática. E os critérios 8 e 9 são o dano, os menos frequentes e os que marcam a forma grave.

Para explicar o critério 1, o vídeo usa um esquema de taxa dopaminérgica basal diante de estímulos naturais. A cada ciclo de estímulo (1, 2, 3, 4), o pico sobe mais alto e a linha de base desce mais fundo. A leitura é a da tolerância: precisa de mais para sentir o mesmo, e entre um pico e outro a pessoa fica abaixo de onde estava antes de começar. O slide liga isso diretamente ao humor: em adolescentes, problemas externalizantes (comportamento antissocial, controle da raiva) e internalizantes (sofrimento emocional, baixa autoestima); em adultos, mais sintomas depressivos e ansiosos.

O slide seguinte desenha o ciclo sucessivo de feedback, e é a peça mais útil do vídeo para quem vai tratar. Seis etapas: precipitantes (tédio, estresse, briga familiar); cognições permissivas ("só vou jogar dez minutos", "preciso checar o que estão dizendo"); o comportamento (horas de jogo, apostas, verificação); o reforço, prazer ou alívio, com sensação de controle e distração dos problemas; as consequências (culpa, perda de tempo, insônia, isolamento); e as emoções negativas reativas (tristeza, frustração, vergonha), que fecham o ciclo virando o próximo precipitante.

O texto do slide acrescenta o que sustenta o ciclo: as estratégias compensatórias baseadas na crença "não posso perder, senão terei falhado" ou "não posso demonstrar que dependo disso". A manutenção do ciclo gera consequências punitivas, e em adolescentes o risco de insucesso acadêmico, reprovação ou abandono escolar, problemas psicossociais e de sono é maior.

O critério B é uma exclusão: o comportamento de jogo não é mais bem explicado por um episódio maníaco. Em mania, apostar entra num quadro de expansividade, impulsividade e gasto excessivo que se resolve com o episódio; não é transtorno do jogo. Vale perguntar por outros sinais de mania sempre que o jogo aparece em surtos.

Gravidade, pela contagem

Leve, com 4 ou 5 critérios: os preenchidos com maior frequência costumam ser a preocupação com o jogo e a tentativa de recuperar as perdas. Moderada, com 6 ou 7. Grave, com 8 ou 9: colocar em risco relacionamentos ou oportunidades profissionais e depender de outros para cobrir as perdas são os critérios menos frequentes e aparecem mais entre pessoas com a forma mais grave.

Curso, pelo calendário

O slide usa um calendário de doze meses para mostrar os quatro especificadores. Episódico: satisfaz os critérios mais de uma vez, com os sintomas cedendo entre os períodos por no mínimo vários meses. Persistente: sintomas contínuos, satisfazendo os critérios por vários anos. Em remissão inicial: depois do diagnóstico, nenhum critério preenchido por pelo menos 3 meses e menos de 12. Em remissão sustentada: nenhum critério preenchido por 12 meses ou mais.

O vídeo descreve dois perfis, que o DSM-5-TR traz na seção de características associadas e que a literatura de caminhos para o jogo problemático também reconhece.

• Deprimidos: indivíduos deprimidos e solitários, que podem jogar quando se sentem impotentes, culpados ou deprimidos. Jogam para não sentir.
• Ansiosos: indivíduos impulsivos, competitivos, cheios de energia, inquietos, que se entediam com facilidade; podem se mostrar preocupados com a aprovação dos outros e generosos a ponto da extravagância quando ganham. Jogam para sentir.

A distinção importa porque a função é oposta, e o tratamento que serve a um não serve ao outro: o primeiro precisa de outra forma de regular o afeto negativo; o segundo, de outra fonte de estimulação e de um freio.

O dado que obriga a perguntar

O slide traz o número do manual: até metade das pessoas em tratamento para transtorno do jogo tem ideação suicida, e cerca de 17% tentaram suicídio. É uma taxa alta o suficiente para tornar a avaliação de risco parte obrigatória da primeira entrevista de qualquer paciente com jogo problemático, e para repeti-la nos momentos de perda grande, de descoberta pela família e de dívida que estoura. Não é um item para quando o paciente trouxer.

O curso ao longo da vida

O gráfico do slide mostra o investimento em jogo (tempo, dinheiro) por faixa etária, para homens e mulheres, com pico entre os 26 e os 35 anos e queda depois. As anotações resumem o que muda em cada fase:

• Início precoce (até os 15): baixa competência social, desregulação emocional, não participa de esportes, joga para regular emoções. Taxas mais elevadas entre crianças e adolescentes, forte base genética. Podem melhorar, mas com maior tendência à recaída.
• Fase de pico: um ou dois jogos concentram o problema; fica intenso em fases estressantes. Progressão lenta, com aumento gradual dos investimentos; mulheres têm um leve pico de progressão a mais que homens.
• Início tardio: comum em mulheres, com curso mais curto. Mulheres buscam tratamento com mais frequência que homens jovens. Transtorno depressivo maior, bipolar e ansiedade são mais comuns entre mulheres; personalidade antissocial e uso de substâncias, entre homens.

Cultura e gênero

A tabela do slide reproduz a seção de questões diagnósticas do manual. Há atividades de jogo específicas de certas culturas (dominós, rinhas de galo, corridas de cavalo); nos Estados Unidos, as taxas de prevalência são mais altas entre afro-americanos do que entre americanos de origem europeia, semelhantes entre hispano-americanos, e altas em populações indígenas. Homens desenvolvem o transtorno em taxas mais elevadas e tendem a apostar em cartas, esportes e corridas; mulheres tendem a preferir caça-níqueis e bingo. Jogos via internet ou videogame são mais comuns em RPG, tiros, simulação e habilidades cognitivas (aqui, de novo, o slide cruza para o transtorno de jogos).

Para a clínica brasileira, a lição da tabela não são os números norte-americanos, e sim a pergunta: qual é o jogo deste paciente, em qual contexto cultural ele acontece, e o que é normativo ali. A resposta muda a avaliação e muda o que se pode pedir que ele deixe.

Consequências funcionais

Colocar em risco ou perder relacionamentos importantes; problemas gerados por mentiras e empréstimos; impacto no emprego ou nos estudos, por absenteísmo ou baixo desempenho; saúde geral debilitada, com uso elevado de serviços médicos. Em termos de comorbidades, o manual lista taquicardia e angina, transtornos por uso de substâncias, depressivos, de ansiedade e da personalidade.

O vídeo fecha com quatro pontos em disputa, e eles servem de ponte para o resto da disciplina, porque valem mais para as dependências tecnológicas em geral do que para o jogo de azar em particular.

• Generalização diagnóstica: há risco de patologizar comportamentos normativos, especialmente em populações jovens com alta exposição digital.
• Tempo versus prejuízo funcional: há quem defenda que a quantidade de tempo não deve ser critério primário; o foco deve ser prejuízo e compulsividade. É a posição que o vídeo 3 já tinha adotado.
• Diferenças culturais e contextuais: o que é problemático num país pode não ser em outro. O exemplo do slide são os profissionais de e-sports, para quem horas de jogo são trabalho.
• Outros comportamentos digitais problemáticos (redes sociais, smartphones, pornografia) ainda não têm critérios formais nas classificações diagnósticas.

Repare que o transtorno do jogo é, dos quadros da disciplina, o mais bem estabelecido: tem critérios, especificadores, dados de curso e tratamento com evidência. Os quatro pontos acima mostram por que ele serve de modelo e, ao mesmo tempo, por que o modelo não se transfere sem cuidado para o resto.

Os critérios descrevem o produto; o ciclo descreve o processo. Para a formulação, o que o vídeo entrega é isto:

• O critério 5 é a função. Jogar quando angustiado diz o que o jogo faz pela pessoa, e o perfil (deprimido ou ansioso) diz em que direção: baixar afeto negativo ou levantar afeto positivo.
• Os critérios 1 e 2 são a alça biológica, e o gráfico da dopamina é o esquema dela, com a moderação feita acima.
• O critério 6 é a alça cognitiva que o vídeo 5 já tinha marcado: chasing sustentado pela ideia de sorte e azar.
• Os critérios 7, 8 e 9 são o custo social, e são também o que alimenta a vergonha que fecha o ciclo e reabre o precipitante.
• O curso é o que se monitora: episódico ou persistente muda a expectativa; remissão inicial e sustentada dão o marco para o acompanhamento.

Na prática: contar os critérios para diagnosticar e classificar, desenhar o ciclo para tratar, e voltar aos critérios, mês a mês, para saber se o ciclo foi mesmo interrompido.