Etapas do processo interventivo: fármacos, grupos de apoio, o protocolo STICA e as três fases

O vídeo abre com uma tabela de medicações usadas no jogo patológico. Ela está aqui como o slide a apresenta, seguida de uma moderação, porque o peso da evidência varia muito de uma linha para outra.

• Fluoxetina, paroxetina (ISRS): redução da compulsão e controle de impulsos; úteis quando há comorbidade com depressão ou ansiedade.
• Naltrexona (antagonista opioide): reduz o prazer associado ao jogo e a frequência dos episódios; eficaz em pacientes com comportamento de jogo altamente recompensador.
• Lítio (estabilizador de humor): redução de impulsividade e estabilização emocional; especialmente útil em pacientes com transtorno bipolar.
• Topiramato (estabilizador de humor, anticonvulsivante): redução da excitação associada ao jogo; pode ajudar com impulsividade.
• Quetiapina, olanzapina (antipsicóticos atípicos): indicados em casos com sintomas psicóticos ou comorbidades graves; uso limitado, geralmente adjuvante.

O segundo slide é o site dos Jogadores Anônimos no Brasil: os doze passos de recuperação, os doze de unidade, as vinte perguntas, literatura, depoimentos, anonimato, reuniões presenciais, e os endereços dos escritórios de serviço em São Paulo e no Rio de Janeiro. O vídeo o apresenta como recurso a indicar.

Vale saber o que ele é e o que não é. É uma irmandade de doze passos, no modelo dos Alcoólicos Anônimos, gratuita, com reuniões regulares e uma rede de pessoas que passaram pelo mesmo. Para o paciente que perdeu a rede social por causa do jogo (critério 8 do vídeo 6), isso tem valor que a terapia individual não consegue oferecer. O que ele não é: tratamento com evidência controlada. A adesão costuma ser baixa e a evasão, alta, e os estudos mostram resultado melhor quando o grupo é combinado com psicoterapia, e não usado sozinho.

O manual STICA (Short-term Treatment for Internet and Computer game Addiction) é baseado numa abordagem cognitivo-comportamental e combina sessões de terapia em grupo com atendimentos individuais. O protocolo compreende 23 sessões ao longo de quatro meses. O slide mostra o artigo que o testou: Wölfling e colaboradores, ensaio clínico randomizado publicado no JAMA Psychiatry em 2019.

O que o ensaio mostrou, em resumo: adultos do sexo masculino com dependência de internet ou de jogos, tratados com o STICA, tiveram taxa de remissão bem maior que os do grupo em lista de espera ao fim dos quatro meses, com redução dos sintomas e do tempo de uso. É um dos poucos ensaios randomizados de porte na área, e por isso o protocolo serve de referência: não porque seja o único caminho, mas porque foi testado.

A estrutura dele é a que o vídeo desdobra na seção seguinte: uma fase de psicoeducação e motivação, uma fase de intervenções comportamentais, cognitivas e de habilidades, e uma fase de estabilização e prevenção de recaídas, com grupo para o treino e individual para o que é de cada um.

Fase inicial: psicoeducação

Objetivo: conscientizar o paciente sobre o transtorno e os mecanismos de manutenção do comportamento aditivo. Educação sobre modelos de aprendizagem e reforço, sobre o ciclo da dependência (o do vídeo 6) e sobre o impacto neurobiológico. Técnicas: entrevista motivacional, análise de vantagens e desvantagens do comportamento atual, e estabelecimento de metas terapêuticas realistas.

É a fase em que se perde o paciente, e por um motivo simples: ele chegou trazido, ou chegou querendo parar de sofrer sem parar de usar. Antes de qualquer redução, é preciso que a mudança seja dele. Por isso a entrevista motivacional abre a lista, e por isso o vídeo 9 é inteiro sobre ela.

Fase intermediária: intervenções

Objetivo: modificar padrões de pensamento e comportamento desadaptativos. Três frentes.

• Intervenções comportamentais: monitoramento do uso e do humor (a EMA do vídeo 7 continua aqui), redução gradual do tempo online, substituição por atividades offline, exposição gradual a situações evitadas, como atividades sociais.
• Treinamento em habilidades: solução de problemas, comunicação social e assertividade, organização e gestão do tempo. É aqui que se repõe o que a tela fazia pela pessoa: a interação controlável da ansiedade social, a fuga da tarefa difícil, a ocupação do tempo vazio.
• Intervenções cognitivas: reestruturação cognitiva, das cognições permissivas do ciclo ("só dez minutos") e, no jogo de azar, das crenças sobre o acaso (vídeo 5).

Fase final: prevenção de recaídas

Objetivo: consolidar mudanças, manter ganhos e prevenir recaídas. Reforço da autoeficácia; planejamento de situações de risco; elaboração de plano de ação em caso de recaída; discussão sobre o uso funcional da internet, porque abstinência total de tela não é meta viável para quase ninguém; estabelecimento de rotina saudável; e acompanhamento do progresso com tarefas entre sessões.

As três fases mapeiam com folga numa formulação processual, e a leitura ajuda a decidir o que fazer com cada paciente, em vez de aplicar o protocolo em ordem.

• Psicoeducação e entrevista motivacional trabalham o nó de motivação e o de self: a pessoa passar a ver o ciclo como dela, e a mudança como dela. Sem esse nó, o resto não engata.
• Monitoramento e redução gradual mexem na frequência do comportamento; substituição e exposição mexem no que ele evita; habilidades repõem a função. São três alvos diferentes, e o paciente costuma precisar mais de um que dos outros.
• Reestruturação cognitiva mira as cognições permissivas e, no jogo de azar, a ilusão de controle. É a alça cognitiva do ciclo.
• Prevenção de recaídas é o trabalho sobre a alça de manutenção: o que fazer quando a emoção reativa (vergonha, frustração) tentar reabrir o precipitante.
• Fármaco e grupo de apoio entram pelo contexto: comorbidade e fissura, de um lado; rede social perdida, de outro.

Na prática: o protocolo dá a caixa de ferramentas e a ordem sugerida; a formulação diz qual ferramenta este paciente precisa primeiro.