Uma abordagem em rede

Depois de duas aulas de fundamentos, esta terceira entra na prática: montar a rede de processos de um caso. O diagnóstico segue útil — para psicoeducação e comunicação —, mas não para ditar um protocolo rígido, porque os processos são dinâmicos, multiníveis e dependentes de contexto (Hofmann & Hayes, 2019).

O mapa de trabalho são os nove domínios do metamodelo evolucionário estendido, que se atravessam formando uma rede:

• Atenção · Cognição · Self — para onde se olha; o que se pensa; como a pessoa se vê.
• Afeto · Comportamento · Motivação — o que se sente; o que se faz; o que move (valores, esquiva).
• Biofisiológico · Contexto · Sociocultura — o corpo; as situações e pessoas; as normas e a cultura.

Cada paciente tem a sua própria rede — dez pessoas com depressão terão dez redes diferentes. É nessa estrutura, e não no rótulo, que se intervém (Hayes, Hofmann & Ciarrochi, 2020; Sanford et al., 2022).

Para cada sinal que surge, três perguntas — os eixos da aula anterior:

No caso de Bill, essa leitura mostra que a mesma queixa se distribui por vários domínios. A atenção fica estreita na memória da perda; a ruminação (cognição) busca uma solução — mas a que ele encontra é sempre a autocrítica (“fui rejeitado, o problema sou eu”); o self se organiza em torno de “sou incapaz/indesejável”; o isolamento (comportamento) evita ativar esse self; a tristeza (afeto) e a letargia (biofisiológico) vêm como consequência e realimentam o ciclo.

O ponto-chave é a função, não a forma. A ruminação dá a sensação de controle (“se eu entender, resolvo”); o isolamento alivia a ansiedade social no curto prazo — e por isso se mantêm, ainda que piorem o quadro no longo prazo (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008). Um sintoma que se tenta só “remover”, sem entender a função, tende a voltar.

Com os processos no mapa, o segundo movimento é ligá-los. Não se olha a tristeza isolada: pergunta-se o que se relaciona com ela — o que a pessoa faz, pensa, como se vê — e, sobretudo, o que gera alívio ou esquiva (os processos de seleção e retenção). As arestas se constroem por uma lógica simples de “se–então”: se me isolo, então a tristeza aumenta; se a tristeza aumenta, então mais isolamento — e o ciclo de retroalimentação se fecha.

No caso de Bill: o término leva ao foco na perda → ruminação → crença “sou incapaz” → isolamento/esquiva (que evita ativar a incapacidade) → o isolamento aumenta tristeza e vazio → mais isolamento → reforça a crença → mais ruminação → o corpo colapsa — e toda a rede se mantém ativa.

Duas ressalvas: a rede é hipotética — construída pelo terapeuta a partir do relato do paciente somado ao conhecimento teórico (“isolamento aumenta tristeza” é relação que a literatura sustenta) — e precisa ser validada com o paciente. Não existe rede “certa” (Borsboom, 2017; Sanford et al., 2022). Descrever o que ocorre e por quê tem, ele próprio, função clínica: tira o peso da culpa, mostrando que o sofrimento é o resultado de um sistema de processos históricos, sociais e fisiológicos — não um defeito da pessoa.

À medida que as arestas se acumulam, aparecem os nós centrais — processos que, se mudarem, movem a rede inteira. Costumam residir no self e no comportamento. E aparecem os nós de amplificação, que aumentam a força das conexões: em geral na atenção e na cognição (ruminação, preocupação, intolerância à incerteza).

Por isso as intervenções de maior rendimento tendem a residir em self, comportamento, atenção e cognição. Afeto e biofisiológico costumam ser consequência — salvo quando o paciente está muito desregulado: aí se começa pela regulação (ou medicação), porque não há recurso cognitivo para reestruturar nada.

Os problemas identificados na rede viram objetivos terapêuticos — por exemplo: melhorar o autoconceito, reduzir a fusão cognitiva, reavaliar cognições, melhorar habilidades sociais. Vale apresentar a rede ao paciente e validar se ela explica o funcionamento e o que mantém o sofrimento; a adesão costuma ser alta, porque é como mostrar a ele a própria vida, que ficou anos acontecendo sem nome.

De quatro objetivos possíveis, seleciona-se no máximo dois — os mais centrais, que impactam a maior parte da rede. E um por vez: um contexto, um comportamento, um processo cognitivo. Mudança é lenta, feita de repetição — como aprender a andar de bicicleta. Sobrecarregar o paciente de alvos é receita de estagnação.

Escolhidos os objetivos, o passo seguinte é casá-los com intervenções pelo efeito esperado na rede. Um jeito prático é montar uma pequena matriz e atribuir pesos (“+1”, “+2”) a cada cruzamento objetivo × problema e, depois, intervenção × objetivo — pesos que vêm do conhecimento teórico, do repertório de técnicas e da experiência clínica (no começo erra-se bastante, e tudo bem).

No caso de Bill, correr essa conta fez algumas intervenções se destacarem por atingir dois objetivos centrais ao mesmo tempo — a defusão (para o autoconceito e a fusão cognitiva; Hayes, Strosahl & Wilson, 2012) e o treino de habilidades sociais. Outras entram como apoio: reavaliação/reestruturação cognitiva para as crenças de não merecimento; treino de atenção para o foco no término; ativação comportamental para gerar novas aprendizagens.

Depois de escolher, aplica-se e re-monitora-se — agora focando no alvo específico (por exemplo, habilidades sociais), intercalando técnicas (defusão, exposição imaginada, treino, exposição in vivo, análise das interações). A intervenção é mais um ciclo de avaliação: se o alvo não move a rede, troca-se o alvo.

O método não é só para sofrimento: serve para qualquer comportamento humano, inclusive demandas de performance ou aprimoramento. Basta a mesma curiosidade para nomear o que o paciente traz — investigar o self (“o que te faz pensar que não está indo bem?”), a esquiva, o contexto, a cultura. (Numa demonstração ao vivo, a queixa de “não me sinto competente na profissão” foi mapeada assim: contexto de trabalho → cognição “não tenho técnica suficiente” → self “sou ruim no que faço” → sobrecarga por estudar demais, que realimenta a crença. Exemplo desidentificado.)

Para guiar a investigação, dois instrumentos foram disponibilizados: uma Entrevista Baseada em Processos (desenvolvida por Júlio, com perguntas de variação, seleção e retenção para cada domínio) e um instrumento breve de monitoramento, de respostas simples, para acompanhar se a rede está sendo perturbada — na linha do Process-Based Assessment Tool (Ciarrochi, Sahdra, Hofmann & Hayes, 2022).