Mensuração baseada em processos

Os três encontros anteriores trataram do surgimento da TBP e de sua oposição à lógica diagnóstica, dos domínios e processos básicos do funcionamento humano, e da leitura em rede. Este dá o passo seguinte: como obter mais precisão nas relações causais que a rede propõe.

Antes disso, uma ênfase que abriu o encontro: a TBP não é um modelo simples. Ela exige repertório real em cada domínio — neuropsicologia para os processos atencionais, psicologia cognitiva para cognição e self, e assim por diante. Sem esse domínio conceitual não se aprende a derivar relações causais individualizadas; e sem relações causais individualizadas, não há o que medir com sentido.

A pergunta que abre o tema da mensuração é desconfortável e simples: como você sabe que o tratamento está funcionando? Quais critérios você usa para dizer que o paciente melhorou? Qual foi o efeito das suas intervenções?

A resposta honesta costuma envolver expertise, escuta e construção colaborativa — tudo legítimo. O problema é que o julgamento clínico, isolado, tem vieses documentados. Num estudo sobre autoavaliação de profissionais de saúde mental, a maioria dos clínicos avaliou as próprias habilidades como acima da média e estimou taxas de melhora dos seus pacientes na casa de 80% ou mais (Walfish, McAlister, O'Donnell & Lambert, 2012). Os desfechos reais não acompanham essa estimativa. E há um dado que quase nunca aparece na percepção do terapeuta: cerca de 5% a 10% dos pacientes pioram durante o tratamento (Hansen, Lambert & Forman, 2002; Lambert, 2013).

Não é uma acusação de incompetência — é uma limitação estrutural de quem observa de dentro. É exatamente essa limitação que a mensuração sistemática cobre.

A mensuração em psicologia não nasceu com a TBP. Vale conhecer os degraus, porque cada um resolveu um problema e deixou outro em aberto.

• Psicometria clássica. Os primeiros métodos estatísticos e as escalas padronizadas deram à área linguagem comum e comparabilidade — ao custo de sempre comparar o indivíduo com uma média.
• RCI — Índice de Mudança Confiável (Jacobson & Truax, 1991). Um divisor de águas: permitiu calcular se a mudança de um paciente específico é confiável e clinicamente significativa, a partir de dados intraindividuais. Pela primeira vez a pergunta “esse paciente mudou?” teve resposta que não dependia só da média do grupo.
• ROM — Routine Outcome Monitoring. Com o OQ-45 (Lambert et al., 1996) consolidou-se a prática de monitorar rotineiramente o desfecho e devolver esse dado ao terapeuta como feedback. Metanálises indicam que sistemas de feedback melhoram desfechos, com efeito especialmente relevante nos casos que estão indo mal (Lambert, Whipple & Kleinstäuber, 2018).
• MBC — Measurement-Based Care. O termo ganhou força sobretudo na psiquiatria, deslocando o foco do instrumento para o processo de decisão clínica informado por medidas (Scott & Lewis, 2015; Fortney et al., 2017).

E então a crítica idionômica. Hayes e Hofmann levantam a questão que reorganiza o campo: estamos medindo apenas se houve melhora, ou também o que está mudando e por quê? Daí o termo idionômico — combinação de ídio (os processos de mudança do indivíduo) com nomo (o padrão geral), numa ordem definida: o indivíduo vem antes da média (Hayes & Hofmann, 2021; Hayes, Ciarrochi, Hofmann, Chin & Sahdra, 2022).

Três lógicas que convém não confundir.

A justificativa para essa inversão vem de um conceito emprestado da física. Um sistema é ergódico quando a média do grupo num dado momento equivale à média do indivíduo ao longo do tempo — o que exige que as variáveis sejam homogêneas entre pessoas e estáveis no tempo. Processos psicológicos raramente atendem a essas condições (Molenaar, 2004). Extrair a compreensão de um indivíduo a partir da média de um grupo é, portanto, um erro formal — não apenas uma imprecisão.

É esse problema que empurra o campo para a lógica de rede, já trabalhada no encontro anterior: entender o comportamento como interconexão dinâmica entre processos, e não como escore num traço.

O MBC é melhor entendido como raciocínio clínico do que como conjunto de escalas: a avaliação sistemática do progresso do paciente por meio de medidas válidas, para embasar decisões clínicas.

Seus movimentos — avaliar, formular, revisar — não são etapas sequenciais que se cumprem e se abandonam. São dinâmicos e recorrem durante todo o tratamento.

O ciclo só se fecha quando os dados são compartilhados com o paciente, o feedback dele é coletado e a decisão clínica é efetivamente tomada com base nisso. Medir e guardar o resultado para si não é MBC.

Características que definem a mensuração nesse modelo:

• Transteórica — não pertence a uma abordagem.
• Frequente, com instrumentos breves.
• Sensível a mudanças clinicamente significativas.
• Relevante para os dois lados — para o paciente e para o terapeuta.
• Ampla no foco: não só sintoma, mas funcionamento global (papéis sociais) e processos do tratamento (aliança, mecanismos de mudança).

Três famílias, com usos distintos:

• Escalas padronizadas de autorrelato. Viés nomotético por construção: exigem validação psicométrica, são analisadas pela soma ou média dos escores e interpretadas por pontos de corte (como na DASS-21) ou tabelas normativas.
• Medidas individualizadas baseadas em metas, como a Goal Attainment Scaling (Kiresuk & Sherman, 1968), que constrói a régua a partir dos objetivos daquele paciente.
• Registros de automonitoramento: diários e Avaliação Ecológica Momentânea (AEM).

A escala padronizada não precisa ser descartada — pode ser lida de outro jeito. Duas manobras aproveitam o instrumento sem herdar todas as suas limitações:

Primeira: nem toda mudança de escore é clinicamente significativa, e o RCI é uma das formas de checar isso. Segunda: olhar item a item, e não só o escore total. O item traz informação qualitativa e permite avaliar o impacto de um processo específico na vida daquele paciente — por exemplo, os itens de fusão cognitiva, que dizem muito mais sobre o processo do que o total da escala.

A PBAT (Process-Based Assessment Tool; Ciarrochi, Sahdra, Hofmann & Hayes, 2022) foi construída sobre o metamodelo evolucionário estendido, com um ou dois itens por domínio do EEMM, para auxiliar na mensuração de processos e no preenchimento da formulação em rede.

Dois pontos sobre o que ela é e o que ela não é. Primeiro: não é uma escala, e sim um conjunto de itens pensado para uso idionômico e coleta de alta densidade temporal — por isso não se valida pela psicometria clássica, mas por modelos de acompanhamento de casos únicos. Aplicações com análise de rede em nível individual já foram publicadas (Sanford et al., 2022).

Há ainda um mapa útil de instrumentos. Hayes, Hofmann e Ciarrochi (2020) varreram a literatura mundial sobre achados de mediação em ensaios de intervenções psicológicas — cerca de 55 mil estudos examinados — e identificaram 72 medidas que mediaram desfechos de forma replicada, cruzando-as com as dimensões do EEMM para identificar o que cada uma de fato mede.

O valor prático: quando você precisa medir um processo específico, existe um conjunto de instrumentos já testados como mediadores — em vez de escolher escala por familiaridade.

O encontro trabalhou com Ana (caso fictício), engenheira de software com sintomas de ansiedade, isolamento social e crenças rígidas de perfeccionismo no trabalho. A formulação em rede reuniu dimensões psicológicas, ocupacionais e fisiológicas para identificar processos mantenedores — entre eles evitação de tarefas e fusão cognitiva.

Definidos os processos-alvo (evitação, fusão cognitiva e um self conceituado rígido), o passo seguinte foi construir a medida. Duas rotas: usar a PBAT, ou adaptar itens de medidas existentes — o exemplo foi o AAQ-II, que mede aceitação e flexibilidade psicológica — para montar um formulário personalizado de AEM.

O que é AEM

A Avaliação Ecológica Momentânea (AEM; em inglês, EMA) é a coleta de dados em tempo real, no ambiente natural do paciente — conceito que remonta aos anos 1990 (Stone & Shiffman, 1994; Shiffman, Stone & Hufford, 2008). Na prática clínica, formulários breves disparados no celular; em indicadores fisiológicos, dados de smartwatch. Uma revisão sistemática indica que aplicativos baseados em AEM captam informação com mais sensibilidade que métodos tradicionais de acompanhamento. [fonte a confirmar — ver nota de método]

Como escrever os itens

• Breves — poucos itens, respondidos em segundos.
• Com ancoragem temporal explícita — “neste momento”, “na última hora”.
• Capturando contexto — onde o paciente está, com quem.
• Intensidade de 0 a 100, que aumenta a sensibilidade da percepção do paciente em comparação com escalas curtas.

Um exemplo real

Foi demonstrado um instrumento de AEM construído para um paciente usando a terminologia dele próprio — inclusive uma escala nomeada por ele como “vibe de conquista”. O instrumento serviu para testar uma hipótese da formulação: que um desempenho acima da média levava à exaustão e, no dia seguinte, a comportamentos compulsivos. Os dados confirmaram a relação e devolveram ao paciente um feedback claro e imediatamente utilizável.

É o melhor resumo prático do tema: a medida não veio de um catálogo — veio da rede daquele caso, e falava a língua de quem respondia.