Formulação de caso baseada em processos

A formulação de caso costuma ser tratada como dom: ou o terapeuta “tem o olho”, ou não tem. O encontro parte da premissa oposta — é uma habilidade treinável, que melhora com prática deliberada e se apoia numa estrutura conhecida.

Essa estrutura são os três pilares da Prática Baseada em Evidências (APA, 2006): a melhor evidência disponível, a expertise clínica, e as preferências e a cultura do paciente. Formular é o lugar onde os três se encontram — porque é ali que dados nomotéticos (o que a literatura diz sobre o problema e sobre o que funciona) precisam ser costurados a dados idiográficos (o que se passa com esta pessoa).

Os tratamentos empiricamente sustentados têm mérito real: descrevem procedimentos com precisão e vêm de estudos controlados. O problema aparece quando a formulação fica amarrada ao diagnóstico e ao manual.

Primeiro porque a clínica não é linear. Existe uma quantidade enorme de manuais, com procedimentos que se repetem entre si, organizados por psicopatologia — e o paciente real chega com várias demandas ao mesmo tempo, o que o manual único não resolve.

Segundo — e mais importante — porque pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter processos mantenedores completamente diferentes. Dois quadros de depressão podem se sustentar, num caso, sobre tristeza e retraimento; noutro, sobre pessimismo e ruminação. Aplicar o mesmo protocolo aos dois é tratar o rótulo, não a pessoa.

Há ainda o risco dos modelos puramente descritivos, como certas conceitualizações cognitivas: eles capturam bem um recorte — o cognitivo — mas o paciente não é puramente cognitivo. Quando o modelo só descreve, ele tende à circularização do sofrimento: o pensamento explica o comportamento, que explica o pensamento, e a formulação gira em torno de si mesma sem apontar para lugar nenhum.

A TBP entra aí, e vale a precisão: não é uma nova teoria nem uma nova intervenção. É um metamodelo que reorganiza dados que já existem, para permitir personalização.

Formular é levantar hipóteses, não estabelecer verdades. Elas podem ser corroboradas ou refutadas, e se organizam em três frentes:

• Causas — ligadas ao histórico do paciente.
• Precipitantes — o que aconteceu antes da demanda aparecer.
• Influências mantenedoras — os processos psicológicos, emocionais, comportamentais e interpessoais que sustentam o quadro agora.

É um processo vivo: funciona como um mapa que guia a tomada de decisão em psicoterapia rumo a um plano individualizado. E é o ponto onde se unem coisas que costumam andar separadas — diagnóstico (ou sintomatologia) e demanda; teoria e prática; ciência e a arte da relação, o feeling clínico.

Suas funções, na prática: organizar informação, guiar o trabalho, planejar o tratamento e fortalecer a relação terapêutica — porque uma compreensão ampla dos processos, devolvida ao paciente, valida a experiência dele.

O primeiro passo é o menos glamouroso e o mais decisivo: avaliar tudo antes de concluir qualquer coisa. Os seis domínios — cognição, afeto, atenção, self, motivação e comportamento — atravessados pelos dois níveis, biofisiológico e sociocultural.

A avaliação integral existe para evitar dois defeitos previsíveis: omissão (o domínio que você nunca investiga porque não é da sua abordagem) e viés (encontrar em todo paciente aquilo que você já esperava encontrar). Ela se faz por entrevista clínica com perguntas específicas por domínio, observação em sessão, exame do estado mental e instrumentos padronizados.

Para cada processo identificado, três perguntas do metamodelo:

• Variação — como esse comportamento varia? (o dado mais descritivo)
• Seleção — para que ele serve? qual a função?
• Retenção — como isso se manteve, e se manteve interligado, ao longo do tempo?

Não são etapas sequenciais: transitam simultaneamente durante a sessão. E o contexto não é pano de fundo — é variável ativa, tanto na formulação quanto na decisão clínica.

Na TBP, dois formatos convivem. A tabela do metamodelo evolucionário estendido, funcional, lista os processos mal adaptativos ao lado dos recursos e processos preservados. A matriz organiza os domínios em quadrantes e recebe as setas da análise de rede.

A recomendação prática do encontro — e Júlio concordou, na discussão — é listar antes de conectar. Montar a matriz cedo demais, sem ter as variáveis nomeadas, atrapalha o aprendizado e a precisão. Primeiro a lista; depois as setas.

Ao organizar, limite o número de processos — dez, no exemplo trabalhado. Rede com processo demais não hierarquiza nada.

Para traçar as conexões, o instrumento principal é o autorrelato: perguntar ao paciente pelas relações causais que você está supondo. “Quando você pensa que é uma perdedora, o que costuma fazer em seguida?” O paciente pode responder com incerteza, e tudo bem — a rede é hipotética por natureza, e testá-la faz parte.

O passo seguinte é o fortalecimento da rede, feito em colaboração: identificar quais processos são mais centrais, e daí derivar a hierarquia do tratamento.

Maria, 28 anos (caso didático), sente ansiedade e insegurança ao interagir socialmente, com preocupação de ser chata ou passar vergonha. O diagnóstico de transtorno de ansiedade social até caberia — e é exatamente onde a formulação começa, não onde ela termina.

A microanálise

O primeiro laço aparece entre cognição e afeto: a insegurança e a ansiedade intensificam a preocupação de ser chata, que por sua vez realimenta a insegurança e a ansiedade. Descrito assim, porém, o modelo já ameaça circularizar. É por isso que a investigação precisa varrer os demais domínios:

• Biofisiológico — aperto no estômago, taquicardia, sudorese, diretamente atrelados à insegurança e à ansiedade.
• Comportamento — dois padrões opostos que sustentam o mesmo ciclo: supercompensação (tentar ser engraçada, agradável) em alguns contextos, e evitação em outros (ficar em casa, não se expor a estranhos ou a figuras de autoridade).
• Atenção — pensamentos de “vou me constranger” quase todos os dias, sobretudo antes de conversas com estranhos: ruminação e preocupação antecipatória.
• Self — conteúdos conceituados e rígidos: “sou chata”, “sou inconveniente”.
• Motivação — o domínio que ficou menos claro na análise inicial, provavelmente ligado ao alívio temporário que se segue à evitação.

O que a rede mostrou

Fortalecida a rede, dois aspectos mal adaptativos se destacaram: a rigidez dos conteúdos de cognição e self, e a evitação comportamental — em contraste com o excesso comportamental de agradar. A hierarquia de tratamento apontou para a conexão entre cognição, comportamento e afeto.

Do processo ao procedimento

Com a hierarquia definida, o plano vira tabela: dimensão, processo mal adaptativo, processo adaptativo desejado, procedimento empiricamente sustentado. No caso de Maria, a alta sensibilidade à ansiedade poderia ser trabalhada no sentido de maior aceitação, por meio de exposições interoceptivas (Smits, Berry, Tart & Powers, 2008).

O plano pode se alinhar a tratamentos empiricamente sustentados — exposição, aceitação, reestruturação —, mas aplicados com individualização. A TBP trabalha com núcleos de tratamento comportamentais, contextuais e cognitivos, o que permite um ecletismo técnico modular: entra a técnica que serve àquele processo, venha ela da DBT, da ACT ou da TCC.

Foi aqui que Júlio amarrou o tema a um conceito central da PBE: flexibilidade dentro da fidelidade (Kendall & Beidas, 2007; Kendall, Gosch, Furr & Sood, 2008). A fidelidade a protocolos nomotéticos frequentemente não se adequa à clínica viva, onde os pacientes chegam com múltiplas demandas. A formulação de caso é justamente o que permite os deslocamentos — o olhar idiográfico que acomoda as comorbidades sem abandonar o que a evidência sustenta.

Mensuração como validação da hipótese

A hierarquização se faz com o paciente, usando feedback e mensuração. E aqui há uma função da medida que costuma passar batida: ela não serve só para monitorar o tratamento — serve para validar ou invalidar as relações causais que a formulação supôs. É o encontro anterior devolvendo utilidade a este.

Sobre a curva de aprendizagem

Construir a primeira rede é hipotético e cansativo — não é sinal de que você está fazendo errado. Espera-se que as análises iniciais sejam incompletas: é a incompletude que mostra o que ainda falta perguntar, e permite ir construindo modelos progressivamente mais complexos. Passada a parte grossa do trabalho, os ajustes seguintes tendem a ser mínimos, e o ganho de clareza compensa o esforço inicial.