Processos cognitivos

Este é o sétimo encontro da jornada. Os anteriores cobriram a fundamentação da TBP, o modelo de rede, a formulação, a mensuração e os processos atencionais. Os processos cognitivos são o segundo domínio de avaliação e intervenção nessa sequência.

E aqui vem a ressalva que vale para o restante da trilha: os domínios se apresentam em ordem, mas a clínica não é linear. A abordagem é modular — um domínio só é priorizado se for central na rede daquele paciente. Cognição e self tendem a aparecer como centrais na prática, mas “tende” não é “sempre”, e quem decide é a formulação, não o programa do curso.

Antes de qualquer intervenção, sedimentar a diferença. A imagem usada em aula: o pensamento é um presente dentro de uma caixa.

• Conteúdo — o que está dentro da caixa. “Vou perder o emprego.” É o foco do trabalho mais cognitivista, e a intervenção típica é a reestruturação cognitiva, que trabalha a forma como o paciente avalia a probabilidade dos eventos, buscando um pensamento mais flexível.
• Função — por que se dá o presente. Para que serve aquele pensamento? Ele ajuda o paciente a buscar solução? A adiar uma decisão? A se sentir responsável? A função é majoritariamente de reforçamento.

No viés do conteúdo estão os três níveis clássicos de cognição — pensamentos automáticos, crenças intermediárias (regras e pressupostos) e crenças centrais (ideias absolutistas sobre si, os outros e o mundo). Todos são processos cognitivos, e trabalhá-los é legítimo. A questão é que, sozinho, o trabalho de conteúdo frequentemente não sustenta mudança de longo prazo.

Daí a organização da aula em duas classes de estratégia, definidas pela função:

• Estratégias de engajamento — tentar analisar ou processar o pensamento. Modo enfrentativo: “vamos resolver”. Preocupação e ruminação.
• Estratégias de controle — reduzir, eliminar ou modificar o pensamento. Modo esquivo: “como eu me afasto”. Supressão, evitação cognitiva, distração, neutralização.

A preocupação é um processo transdiagnóstico: uma cadeia de pensamentos predominantemente verbais, orientados para o futuro, focados em ameaças possíveis e em tentativas de resolver problemas incertos (Borkovec et al., 1983; Ehring & Watkins, 2008).

Como ela aparece na clínica

Nem sempre pelo relato. Pacientes negam ser preocupados e descrevem uma rotina que é preocupação pura: pensar o tempo todo na próxima tarefa, executá-la com perfeição, emendar na seguinte. Outras manifestações incluem procrastinação, abuso de substância, uso excessivo de telas — e o reasseguramento, a busca de respostas em terceiros, que é das reações mais comuns.

O que medir

Duas perguntas diferentes, dois instrumentos:

• Quanto ele se preocupa — o PSWQ, Questionário de Preocupação da Pensilvânia (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990).
• Por que ele se preocupa — o WW-II (Why Worry-II; Gosselin et al., 2003), que mapeia as crenças positivas sobre a preocupação: que ela facilita a resolução de problemas, motiva, protege de emoções negativas, previne desfechos ruins, ou reflete um traço positivo de personalidade.

O segundo é o que interessa à leitura por processos: ele responde pela função.

A ruminação é o outro pensamento repetitivo e prolongado, geralmente voltado a problemas passados e aos sentimentos associados a eles — análogo ao que fazem os animais ruminantes, que trazem de volta o que já foi processado (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008).

Quem rumina também sustenta crenças positivas sobre o processo: pensar mais evita erros, pensar mais leva a decisões mais acertadas. É achado frequente em pacientes deprimidos, onde funciona como processo de manutenção do quadro.

Metacognição é o conhecimento e as crenças que a pessoa tem sobre o monitoramento e o controle do próprio pensamento (Wells, 2009). A história de vida ativa crenças prévias que influenciam a execução das atividades cognitivas — inclusive a preocupação.

• Crenças metacognitivas positivas — as vantagens de se preocupar ou ruminar.
• Crenças metacognitivas negativas — a falta de controle sobre os pensamentos, e o perigo deles.

A crença de incontrolabilidade merece atenção precoce: enquanto o paciente acreditar que não consegue parar, ele não tenta desengajar. Reestruturá-la cedo é o que abre espaço para todo o resto.

Desengajar, em vez de discutir o conteúdo

Para muitos pacientes, o movimento mais útil não é examinar o conteúdo do pensamento — é sair dele. Entram aqui recursos como o grounding e o redirecionamento atencional (que conversam diretamente com o encontro sobre processos atencionais), a reestruturação metacognitiva e a desfusão.

A intolerância à incerteza é processo central na ansiedade: a busca por previsibilidade e controle, com a dúvida sendo tratada como sinônimo de perigo (Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998; Carleton, 2016). Pacientes com alta intolerância recorrem a evitação e reasseguramento — e cada rodada disso reduz ainda mais a tolerância à incerteza ao longo do tempo.

Resolução de problemas, feita direito

A resolução de problemas é intervenção básica da TCC, mas com paciente preocupado ou ruminativo ela precisa ser estruturada considerando a incerteza:

• Brainstorm com adiamento de julgamento — gerar alternativas antes de avaliar qualquer uma.
• Escolher a solução “não perfeita” — porque nenhuma decisão elimina todas as incertezas, e esperar pela que elimina é a própria armadilha.
• Definir marcadores e uma data de revisão — a etapa que costuma ser esquecida, e a mais importante: é o que impede o paciente de voltar à decisão a cada dúvida e reabrir a checagem.

Um exemplo de intervenção que virou o problema

Foi relatada uma experiência clínica com a “famosa balança cognitiva” — a lista de prós e contras. Com um paciente de alta intolerância à incerteza, ele passou a pedir para refazer a balança a cada sessão. O exercício tinha virado fonte de reasseguramento. Identificado que o processo central era a intolerância à incerteza, a conduta adequada passou a ser manter a firmeza em não repetir o exercício.

Vale o aprendizado geral: uma técnica bem escolhida para o conteúdo pode alimentar o processo. Quem decide se ela serve é a função que ela cumpre naquele caso.

As estratégias de controle são tentativas de controlar processos mentais e evitar pensamentos indesejados. Costumam vir acompanhadas da crença de que o pensamento é perigoso ou incontrolável, o que leva à evitação do assunto.

• Distração — o uso excessivo do celular como forma de não pensar em algo desconfortável é o exemplo cotidiano de evitação não terapêutica.
• Supressão — tentar não pensar. É o exercício do urso branco (Wegner et al., 1987): tentar não pensar no urso branco volta a atenção exatamente para ele. A tentativa falha, a falha se repete, e a repetição ensina que aquele pensamento deve ser importante. Vale igualmente para sentimentos — tentar não sentir intensifica a atenção sobre o que se sente.
• Neutralização — compensar um pensamento ruim com um pensamento bom. Comum no TOC (Salkovskis, 1985; Rachman, 1997), mas não exclusivo dele.

A exposição como remédio

O remédio para a evitação é a exposição. Na clínica, ela aparece em duas formas:

• Exposição informal — encorajar o paciente a explorar e entrar em contato com o assunto ali, na sessão, em vez de deixá-lo escapar; e testes comportamentais.
• Exposição formal — sistemática, repetida e prolongada aos eventos cognitivos evitados, incluindo preocupações e imagens (Bennett-Levy et al., 2004).