Aceitação em DBT: postura do terapeuta, validação e os cinco princípios

A aula abre com uma confissão que serve de diagnóstico da formação em psicologia: a gente é ensinado a produzir mudança. Centenas de protocolos, avaliação e intervenção já no estágio, questionário de distorções, diagnóstico e intervenção antes de a relação terapêutica existir. Olhando para trás, o professor chama isso do que é: iatrogênico e invalidante. A DBT inverte a ordem. Antes da mudança, o processo de aceitação, que atravessa todos os módulos e se fixa no de atenção plena; é a linha em que tudo se assenta.

A definição é simples e a fronteira é fina. Aceitar é aceitar o que aconteceu e o que está acontecendo; mudar é fazer, dentro do contexto e das habilidades do paciente, o que ainda dá para mudar. Resignação parece igual e é o oposto: "eu desisto, não vou mudar, as pessoas não vão mudar, aceito o mundo e deu". Aceitação sempre abre para a mudança, e a mudança se traduz na síntese dos dilemas dialéticos: mudar é muito difícil, e é aí que entra a gradação e a validação que instila esperança nas pequenas mudanças que o paciente já faz.

Uma definição para começar

A aula parte de uma definição que atribui a Struck: aceitar é ouvir sem pré-julgamento e sem condenação, em três níveis. Cordialidade: corpo, ritmo, como a gente se entrega ao paciente. Comunicação: as palavras, muitas vezes uma quebra de formalidade ("pode me chamar de Júlio"). Consideração positiva: independente de quem está na frente, algo ali tem valor. A terceira é a mais difícil (a aula lembra abusadores e assassinos como limite), e fica mais fácil num público de desregulação, porque ninguém escolhe desregular: por mais trivial que a sociedade julgue o estímulo, há um processo muito mais complexo por trás. E a afirmação: sintetizar o que o paciente trouxe e devolver de forma organizada, sempre perguntando se faz sentido. Os seis níveis de validação são o caminho até ela.

O exemplo é uma paciente que faltou duas sessões e chega dizendo "bá, quase não vim de novo". As falas que impedem avanço são as que ninguém acha que faz e todo mundo faz em variações: "mas tu concordou com o plano", "isso é autossabotagem", "se tu quer mesmo melhorar", "a gente já conversou que tem que fazer o plano senão não melhora". O objetivo é honesto e a forma está toda errada, por dois motivos. É uma afirmativa. E pressupõe que faltar foi má vontade, quando provavelmente estava controlado por uma contingência: a terapia virou estressor, o terapeuta acelerou, a semana foi pesada e pensar na terapia levava para o lugar da dor.

As perguntas que abrem não emitem julgamento; descrevem e devolvem. "Tu quase não veio, e veio: como foi decidir vir? O que teve no meio? O que tu pensou?" Isso descobre a motivação de ter vindo (e a gente reforça: "eu vim porque sabia que tinha que vir", ação oposta, e isso é útil para a gente aqui). "Ficou pesado demais entre uma sessão e outra? Faz sentido não querer entrar aqui quando dói tanto. Onde doeu? Eu tô aqui para isso." Curiosidade sempre vem com pergunta, nunca com afirmação.

Quase todas as afirmativas caem num desses oito. A argumentação nunca tem pergunta no fim. A moralização incute o que eu considero certo e que, para aquele paciente naquela vida, não faz sentido nenhum. A desaprovação pode ser explícita ("não devia ter faltado") ou disfarçada de elogio ("que bom que tu veio, porque não é bom faltar mesmo"). A estigmatização substitui o contexto pelo rótulo ("borderline tem esse padrão mesmo"), e a aula lembra que Linehan não fez a DBT para borderline: pensou num conjunto transdiagnóstico de processos que não tem nome, e com o paciente a gente não precisa nomear. A advertência me põe acima do paciente ("já vou te adiantar que ele vai te deixar"). A ironia dispensa exemplo. A análise inoportuna é explicar ("isso é por causa da tua mãe") enquanto a pessoa se debulha em choro, em vez de vivenciar a emoção com ela; psicoeducar tem hora. E o "mas".

O exemplo do "mas" é uma supervisão, de propósito. "Tu tens um bom raciocínio, Andressa, a condução tá boa, mas acho que se tu focar mais no monitoramento..." O que fica? A falta. A atenção vai para a ameaça ("falta algo em mim") e não processa o resto. A versão com "e": "Tu tens um bom raciocínio, a condução tá muito boa, e acho que a gente pode aprimorar isso juntos. Posso te propor? O que tu acha?" Nenhuma palavra negativa, nenhuma afirmativa, total liberdade, e a primeira parte fica de pé. O professor cita, sem atribuir à DBT, estudos de que termos negativos pioram a percepção da pessoa sobre o próprio processo. São pequenos movimentos.

Dois estilos, dois prognósticos

Há estudos, apresentados como complemento, de que o estilo afetuoso, receptivo, humano e democrático (baseado em pergunta, em avaliar decisões juntos, em errar e corrigir, em deixar o paciente ativo) tem prognóstico um pouco melhor, e o diretivo, moralista, disciplinador, frio e severo (que cobra execução, categoriza demais, mantém distância "técnica") tem prognóstico pessimista. "Mas tem paciente que prefere o psicólogo direto." Sim, e a explicação é a aula inteira: costuma ser o paciente controlador, que sente que o psicólogo faz o mesmo que ele faz na vida, ou seja, o psicólogo o reforça e a mudança fica no campo do conforto. Se o psicólogo fala por ele, ele nunca adquire assertividade nem repertório próprio. O democrático, implicitamente, força o paciente a ser autônomo, com a presença do terapeuta, que é muito mais seguro. Imagina ter tido pais assim.

Reatância cognitiva e comportamental é o que acontece quando a gente dá ou fala coisas que o paciente poderia alcançar sozinho, principalmente em quem tem histórico de humilhação, baixa autonomia e invalidação, em que nada podia ser expresso: ele aprendeu a ficar quieto e agora, adulto, tem um pouco de poder sobre isso. O conselho pode estar certo ("parar de beber vai ajudar na tua regulação; que tal tentar na próxima semana?") e a pergunta está toda mal feita: eu não coletei a função de beber de forma neutra (beber anestesia alguma coisa), e não abri para o paciente pensar o que, além do álcool ou junto com ele, o deixa melhor. É como a criança que já ia lavar a louça e a gente manda lavar: barra na hora, porque bate na crença de não ser capaz sozinho e entra o modo opositor da vida inteira.

A ordem que abre: coletar a função; validar ("faz sentido; no teu lugar talvez eu fizesse o mesmo"); pedir permissão ("tem uma coisa que já funcionou comigo num contexto parecido; posso te propor para ver o que tu acha?"); e propor em aberto ("essa é uma; tem outras; qual te parece?"). O paciente pode chegar sozinho ("parar de beber me desregula"), e aí vale mais. Se não tem repertório para chegar, a gente orienta sem ditar a regra.

A validação é regra e algoritmo, para ter anotado e aplicar sempre: o paciente traz dor para a clínica o tempo todo, e o tempo todo a gente entra no modo de validação. Com o aviso repetido: validação para gerar aceitação e mudança. Nunca só validação, senão é resignação. Por isso toda sessão promove algum pequeno passo de mudança.

O exemplo é a Camila: "mandei e-mail para o meu chefe, ele não respondeu, e passei a noite toda acordada". Não há emoção explícita; ela descreveu a situação. Mas uma pessoa que passa a noite acordada sentiu algo. O silêncio atento é o primeiro nível e é treino: atenção plena ao que ela fala, à postura, ao ritmo; não interromper, não se adiantar, nenhum comentário jocoso ("bá, de novo esse teu chefe", que foca no estímulo e não no sofrimento). Depois descrever. Depois ler o que não foi dito, ligando à formulação. Depois validar pela história (casa em silêncio, bronca do pai, medo até para pegar um copo de água: faz sentido uma falta de resposta dar medo). Depois validar pelo presente (a maioria das pessoas ficaria ansiosa). E a genuinidade radical, com autorrevelação nos dois polos: "eu já perdi sono com isso" ou "nunca passei por nada perto disso, e fico imaginando o quanto deve ser difícil; nem sei como eu reagiria".

E o cuidado de validar o inválido. "Diante desse término, vou beber com meus amigos no fim de semana para reduzir o estresse." "É mesmo, é um momento de ter rede de apoio, vai beber com teus amigos, tu precisa relaxar." Qual a chance de o paciente ficar com o pé atrás com a postura, ou de achar que tudo tem aval, ou de recair e concluir que o psicólogo o mandou beber e ele não melhora? A saída é validar o desejo (faz sentido querer se anestesiar; rede de apoio é preciso) e deixar o comportamento em pergunta ("até que ponto isso é uma forma de se afastar da dor? como é para ti?"). Vale igual para a autolesão: valida-se o vazio e o impulso, empatiza-se com o que aconteceu, e nunca o ato; e abre-se outra via ("já tentou alguma outra coisa?").

Os princípios organizam a postura do terapeuta e a do paciente. A condição, repetida na aula: se tu não tenta viver isso, não consegue passar para o paciente. Não dá para ensinar atenção plena sem experiência dela. Por isso o grupo de consultoria, em que os princípios são promovidos.

1. Consciência do momento presente

Camila conta a briga de domingo, tu formula a intervenção enquanto ela fala, ela começa a chorar e tu não sabe em que momento nem por quê. A consciência do presente exige atenção a cada palavra, ao rosto, à postura, e não a escuta passiva enquanto se faz outra coisa. Imerso, dá para pegar o momento: "vivencia um pouquinho e me diz o que está acontecendo aqui, agora, entre a gente; em que parte?" O erro é o modo apaziguador: "faz sentido chorar, não é fácil", para o paciente parar de desregular, porque a dor é minha e não dele. Vem dos nossos apegos: reduzir sintoma, tratar bem, não deixar desregular. E tira do paciente a chance de experienciar a emoção no lugar seguro.

Pelo lado do paciente, o princípio pede observar e descrever sensação, criar repertório sensorial e emocional e antecipar impulsos: quem não sabe descrever não modula a resposta. E pede sentir: o paciente que chora e desregula na sessão, sobretudo no começo, está no ambiente controlado, comigo. Não custa eu suportar a minha dor de vê-lo sofrer por um minuto, e esse minuto ensina a tolerar. Depois: "foi tão horrível assim? como foi eu ter ficado aqui contigo?" É, não morri; passou; não foi eterno. E a pergunta que ajuda quem sente e não sabe explicar: "a vergonha vai te matar? vai fazer algo cruel a ponto de tu nunca mais funcionar?" Não, é só ruim a sensação.

2. Desapego

Apego é a exigência de que a realidade seja outra: "não era para ter sido assim; e se fosse diferente?" É a ruminação, e a briga é do paciente com um fato já fechado. O nosso papel não é "já foi, não tem o que fazer, nem foi tua culpa"; é abrir: o que ficaria possível fazer, em que contexto, se tu não precisasse resolver isso primeiro? Quando o treino de atenção plena entra, essa segunda coisa vira a primeira, porque ao trazer para o presente a ruminação perde força. O exemplo pessoal do professor é o ombro deslocado aos vinte anos, que ainda dói e que puxa a atenção para "por que fui fazer aquilo"; num paciente com trauma recorrente, a mesma ruminação vai para sobrecarga, sono ruim, cansaço, irritação, atenção estreita, mais ruminação, e o comportamento desadaptado é o último elo, consequência de tudo isso. A prática: adiar a ruminação, seguir fazendo o que importa apesar dela (ação oposta), e não entrar na discussão com quem briga; às vezes o oposto, um abraço, regula mais.

E o nosso apego, que a aula diz ser a lição maior para nós: querer melhora rápida, não querer ser alvo da raiva do paciente, a mentalidade de redução de sintoma ("apagar incêndio"). O Rafael terminou há duas semanas e passa a sessão listando o que faria diferente e checando o perfil dela. Eu quero que ele pare de checar e de sofrer: sinal de que me apeguei a uma norma social e não ao sofrimento dele. Se eu ficar dando solução para parar de checar, estou tentando resolver rápido como ele faz com a ruminação, e discutir possibilidades é ruminação viva; ensino que ruminar resolve. Quando a ansiedade do terapeuta bate ("tem que fazer algo senão ele me abandona e me julga"), a saída é reorganizar: "vamos cinco minutos para a gente se regular; eu vou tomar uma água", e retomar o fio pela função: "tu me diz que quer parar de checar; o que acontece quando tu checa? o que vem antes?"

3. Interexistência

Ninguém existe isolado: tira-se família, escola, sociedade e não sobra nada (o princípio dialético da polarização). No modelo biossocial, não dá para dizer se a desregulação da criança vem da mãe ou a da mãe da criança; para ser filho tem que ter mãe. Na clínica, a versão simples: eu estou sujeito à contingência do paciente e ele à minha. O paciente que diz "todo mundo cansa de mim" começa a atrasar, e eu começo a cansar, e a ficar impaciente: isso é apego meu às minhas crenças entrando na clínica. Se olho como funcionamento, o atraso é sobre o caso e não sobre mim; é dado clínico, nunca ataque pessoal. Avalia-se a função: "como foi hoje para ti estar aqui? aconteceu alguma coisa? tem algo na própria terapia que pode estar te afastando?" Até com autorrevelação: "fiquei pensando se um formato mais quieto de terapia não pode ser coisa minha; entendi certo?"

E a biofisiologia: impaciência que veio antes do paciente, por noite mal dormida, carro arranhado, fim de dia. É sutil; adrenalina com cortisol faz a gente achar que está bem e dar a patada, invalidar. Por isso as orientações de não atender dezenas por dia, o grupo de consultoria, as práticas de saúde e uma agenda que dê para manter sem cansaço: é o mínimo para trabalhar com DBT. Transação: pessoa e ambiente se produzem mutuamente.

4. Impermanência

O paciente entrega um trabalho às duas, almoça com a mãe às três, o pai grita às cinco, e só o grito fica. A crise "durou o dia inteiro, faz semanas". Pede-se para reconstruir hora a hora e não durou: às 14h insuportável, às 15h falou com alguém, às 16h já em 50%. O viés atencional, característico do espectro, atenta só para o pico. E o princípio: só existe bom porque existe ruim, e quando estiver ruim eu lembro do bom e vou buscá-lo. Isso se psicoeduca quando couber, e está nas fichas de aceitação de cada módulo.

Fugir cedo demais da emoção baixa rápido e ensina a não tolerar. A fisiologia se move sozinha: quem entrou na aula com empolgação 9 ou 10 está, depois de uma hora e meia, um pouco mais denso; é questão de minutos. E aqui o paciente pode entrar na resignação: "se vou melhorar e depois piorar, para que seguir? deixa eu me livrar da dor de uma vez". A validação é concordar: sim, se uma coisa melhora, outra piora, porque ambiente e critério mudam (o sushi do interior fica pior depois do de Itajaí, e o de Itajaí fica pior depois de um famoso).

A questão é aceitar que as oscilações ocorrem: vira lombada. Às vezes bom, às vezes ruim, vai lento e não para de andar; a primeira lombada quase quebra o carro, depois de dez anos ninguém entra rápido nela. O problema é o muro: "já está bom aqui, chega" ou "já está ruim aqui, chega". A dor não é permanente e a melhora também não; quem entende isso é menos derrubado quando a curva desce.

5. O mundo é perfeito como é

Perfeito não é bom, justo, simétrico ou eterno. É levado até o fim pelas variáveis: dadas as condições, o resultado vem inteiro. A aula usa o exemplo chocante que Linehan usa, de um acidente fatal com uma criança, para dizer que, com aquela velocidade, aquela curva, aquele ponto cego, aquele fio de tarde escurecendo, não tinha como ser diferente; e "tinha que" não é desejo, é a leitura de todas as variáveis. Na clínica: se juntar tudo o que veio antes, o comportamento de hoje faz sentido. Agora, como mexer nas variáveis?

Duas leituras a evitar, no paciente e em nós. A moral ("o mundo é bom como é", ou ruim como é) vira resignação e conformismo. A espiritual ("tudo acontece por um motivo, é destino, é plano") é perigosa, e não há nada na DBT sobre isso: é contingência. A leitura que fica é a causal e correlacional. O exemplo: a negligência de uma paciente na infância não deveria ter acontecido (verdade moral, e válida: ninguém deveria passar por uma invalidação daquele tamanho) e aconteceu (verdade que permite a aceitação): dentro daquela mãe, daquela família, daquele contexto, talvez não tivesse como ser diferente; e também não tem como ser diferente o teu sofrimento de hoje, com o que tu trouxe até aqui; e a gente vai juntos buscar possibilidades de lidar com isso.

Dos princípios saem seis habilidades que aumentam o senso de liberdade: aceitação radical (considerar os princípios para decidir), redirecionamento e estar disposto (ligados à atenção plena), meio sorriso, mãos dispostas e permitir a mente (postura). A aula lembra a discussão de O erro de Descartes (se emoção, pensamento ou postura vêm primeiro, ainda não se sabe, e todas produzem algo) e um estudo com uma cantora de ópera que, só fazendo o gesto de cantar num ambiente neutro, teve a mesma resposta fisiológica de quando canta. Mudar entonação e postura é uma habilidade para se apoiar no momento.

O módulo tem duas metades. Sobreviver à crise: distração, autoacalmar, melhorar o momento, prós e contras, para quando o paciente chega desregulado, com ideação ou autolesão. Aceitar a realidade: a postura que fica quando a regulação chega, para o que não vai mudar nunca (a mãe que hoje volta a invalidar). O professor conta que aprendeu com a Andressa: ficava só na primeira metade. Só sobreviver à crise não dá chance de tolerar a emoção e caminhar para a aceitação; e é quando o paciente para de tentar mudar o ambiente que as crises costumam diminuir. Paradoxal, difícil, e é a linha mestra.

Os equívocos mais comuns da aceitação radical: confundi-la com aceitar o comportamento de risco (valida-se o vazio e o impulso, nunca o ato); a resignação ("eu sou assim e pronto", e o professor responde concordando e acrescentando: "e estamos aqui juntos para produzir mudança e te aproximar dos teus valores; qual frase te soa melhor?"), que também é do terapeuta ("ele cansa todo mundo, pronto"); a autoindulgência (a paciente que ouviu "essa semana vamos só procrastinar" como aval, quando a proposta era adiar a ruminação sobre a procrastinação e observar o que muda); e a passividade ("nem vou tentar, não tenho perfil", que não se invalida: "hoje não tem, e com treino e orientação a gente constrói; como soa?").

A parte final ficou "no radar" para a aula seguinte, de análise em cadeia. Os processos de mudança acontecem nos módulos; aqui, o desenho geral. Começa pela hierarquia de alvos, que não é sugestão: comportamentos que ameaçam a vida primeiro; depois os que interferem na terapia (para quem viveu humilhação e baixa autonomia, o terapeuta também é fonte aversiva desconhecida: vai ter falta, atraso, e o alvo é aqui, comigo, agora, e não intervir na família); depois os que interferem na qualidade de vida (relacionamento, substância, moradia); e só então aumento de habilidades, o projeto de vida. Cada problema é ruim no longo prazo e funciona no curto: por isso a cadeia.

Cada comportamento tem função. A Camila tem quatro episódios de autolesão com topografia idêntica e função diferente: baixar a emoção (a tensão cai em segundos), sair de uma exigência (no dia seguinte ela não vai, e a demanda afastada reforça), trazer alguém de volta (a pessoa pede desculpa e fica à noite), sentir alguma coisa (no meio da anestesia o corpo volta). Quase toda função cai numa das quatro: reduzir emoção, evitar algo do ambiente, fazer as pessoas não abandonarem, sentir. Olha-se cada episódio pontualmente, naquele dia e hora.

Com muitas cadeias, o padrão aparece: chefe não responde, amiga cancela, namorado dorme sem avisar; vergonha, leitura de rejeição, isolamento e ruminação para reduzir a dor (que às vezes a aumentam até escalar), autolesão para aliviar. O padrão vai para o papel, volta para o paciente em pergunta ("posso te mostrar o que eu pensei? faz sentido na tua vida?"; ele quase sempre se reconhece), e a gente escolhe o elo juntos: onde é mais acessível, com desconforto tolerável. Se está no alvo mais alto, a escolha já vem amarrada ("onde tu acha que dá para mexer no cuidado com a tua vida essa semana?"); "queria melhorar meu namoro" não é por onde se começa quando há autolesão. O elo do meio é onde a intervenção cabe: o ambiente muda toda hora e o viés atencional não vê; o elo cognitivo, o isolamento, o apego, o baixo senso de impermanência, sim.

Gera-se várias soluções para o elo, e nem toda opção do paciente serve: ligar para a psicóloga (longe; coach telefônico é delimitado), para a amiga (longe, trabalha demais), para a mãe (ambiente invalidante, reforça o sofrimento). Avalia-se acesso e se o ambiente não será mais aversivo ainda. Aí ensaia-se na sessão (tolerância ao mal-estar, efetividade interpessoal, plano de segurança), antecipa-se o que pode dar errado, e combina-se como experimento curto, até semana que vem, sem expectativa altíssima para quem já vive sob pressão. Seis soluções do exemplo: checar os fatos (excluir que foi rejeição), ação oposta à vergonha (ficar na sala em vez de ir para o quarto), ligar para a irmã que sempre atende, mandar mensagem em vez de esperar, autoacalmar por vinte minutos e reavaliar, coach telefônico. Tudo isso pode constar no plano de segurança quando há autolesão.

Toda solução entra numa das quatro categorias operacionais: treinamento de habilidades (nos quatro módulos; costuma ser o começo, para quem chega sem repertório), modificação cognitiva (para quem sabe racionalmente e emocionalmente não consegue; a tolerância ao mal-estar prepara), manejo de contingências (o mais difícil de início, quando o ambiente tem pouca variação e mais punição que reforço; o objetivo é chegar a qualidade de vida e habilidades para conseguir manejá-lo) e exposição (à vergonha, à culpa, a ser vista como ruim; tolerância, mindfulness e regulação entram como exposição e controle de estímulo). Três pré-requisitos: psicoeducação, devolutiva da formulação e análise em cadeia feita; sem isso, qualquer orientação vira ordem, e com esses pacientes ordem não funciona (reatância). E não esperar que a solução venha pronta: mais provável é que os comportamentos que interferem na terapia (não trazer feito) voltem a interagir, e aí se volta ao alvo dois e ao comprometimento.

Treinar com simulação

A aula fecha com a sugestão de treinar com inteligência artificial: pedir uma simulação de caso, "avalie meu atendimento a partir dos princípios da DBT", e receber devolutiva ("aqui chegou numa validação cinco, aqui foi três e não teve mudança"). O erro que apareceu nos treinos do professor e de uma colega foi o mesmo: os dois validam bem, e quando chega o lado da mudança, ou o paciente traz algo emocional, surge o professor e a gente começa a explicar. É o modo explicativo e diretivo que a aula inteira ensina a segurar. E a orientação final para a turma: pegar um paciente, abrir mais a curiosidade, explicar levemente impermanência e apego se não estiver em crise, e trazer o que travou para o grupo. É uma árvore de decisão grande, e tem fim.