Tratando o TEPT complexo

A aula abriu com uma observação sobre o campo: o trauma complexo vem ganhando espaço próprio em congressos, e quem trabalha com transtornos da personalidade, em especial com o borderline, esbarra nele o tempo todo. Uma parte considerável do que se lê como personalidade foi construída em volta de experiências repetidas de violência.

Dois pontos do enquadramento inicial valem guardar. O primeiro é que trauma não é só o evento violento e visível; o trauma complexo afeta os modelos de funcionamento da pessoa, o jeito como ela se vê, se relaciona e regula o que sente. O segundo é que o próprio formato social pode retraumatizar: a família que não acredita, a instituição que não age, o consultório que trata o relato como exagero. É aqui que a discussão encontra a dimensão sociocultural da Terapia Baseada em Processos: o ambiente que invalida faz parte da rede, e não do pano de fundo.

Para quem

O protocolo foi desenvolvido para adultos que sofreram violência interpessoal na infância e na adolescência, sobretudo sexual, em geral recorrente e repetida. É um público bem delimitado. A aula registrou que o tratamento não foi desenhado para violência que ocorre apenas na vida adulta.

De onde veio

O desenvolvimento é de Martin Bohus, na Alemanha, em contexto de internação, com pacientes que ficavam até três meses no hospital. Bohus questionou uma premissa consolidada: a de que pacientes com padrão borderline e TEPT não deveriam passar por exposição no estágio um do tratamento, antes de estabilizar os comportamentos de risco. Os estudos dele mostraram que os pacientes não aumentavam comportamentos de risco durante a exposição, e que processar a memória traumática era justamente o que os diminuía.

De que ele é feito

A estrutura é a da Terapia Comportamental Dialética. O núcleo da exposição vem dos protocolos cognitivo-comportamentais para TEPT. E o tratamento incorporou ferramentas da Terapia de Aceitação e Compromisso e da Terapia Focada na Compaixão, o que aparece com força na prática de mente sábia.

O que sustenta

• 2013: ensaio randomizado em regime residencial, comparando DBT-PTSD com lista de espera e tratamento usual, em mulheres com TEPT após abuso sexual na infância, com e sem transtorno da personalidade borderline.
• 2020: ensaio com 193 mulheres, comparando DBT-PTSD com terapia de processamento cognitivo. O DBT-PTSD teve resultado melhor no desfecho primário, com mais remissão sintomática e menos abandono precoce.
• 2024: metanálise das variantes de DBT para TEPT, com 13 estudos e 663 participantes, encontrando efeito moderado na gravidade dos sintomas em relação ao controle, com melhora também em depressão, dissociação, sintomas borderline e autolesão.

Os resultados foram consistentes entre o tratamento intensivo em internação e o ambulatorial.

Os dois quadros

O TEPT clássico tem três eixos: revivência (intrusões, flashbacks, pesadelos), evitação de lembranças e hipervigilância. O TEPT complexo, descrito na CID-11, tem esses três eixos e mais três, que aparecem depois de exposição prolongada e repetida: problemas de regulação do afeto, autoconceito predominantemente negativo (culpa, vergonha, sentir-se estragado) e relacionamentos perturbados. A formulação da aula é precisa: nesses casos a personalidade foi construída ao redor do trauma.

A sobreposição com o borderline

Existe uma sobreposição enorme entre TEPT complexo e transtorno da personalidade borderline, e o diagnóstico diferencial é difícil. A aula ofereceu duas pistas.

• A função do comportamento impulsivo. No TEPT complexo, a impulsividade está a serviço do enfrentamento das memórias traumáticas: a pessoa faz para não lembrar, para não sentir o que a lembrança traz. Isso é o que o clínico consegue investigar em sessão, e é a pista mais útil.
• A relação com a solidão. Como observação clínica da apresentadora, pacientes com TEPT complexo tendem a tolerar e até preferir ficar sozinhos, enquanto pacientes com padrão borderline demandam validação social e sofrem mais ao ficar sós.

Este é o pedaço da aula que mais organiza o resto. Pela repetição das experiências, o trauma se organiza em redes. A memória não fica guardada de forma linear, com começo, meio e fim, mas fragmentada e descontextualizada, em elementos ligados entre si: sensoriais (sufocamento, náusea), cognitivos (cognições de culpa), emocionais (medo, vergonha) e corporais.

Quando um gatilho ativa um elemento, a rede inteira pode acender, e a pessoa revive a experiência no presente. É isso que justifica a exposição: não há como contextualizar a memória sem acessá-la.

O que a evitação faz

O paciente com trauma complexo evita as lembranças, e isso demanda uma energia que não se sustenta o tempo inteiro. Quanto mais a memória é suprimida, mais intensa ela volta, em inundações emocionais que puxam comportamentos de risco mais intensos: uso de substâncias, autolesão. Daí a conclusão da aula, que vale como regra de formulação: tratar só o comportamento de risco tende a ser ineficaz, porque o problema central, a memória traumática, continua lá.

As emoções que mais aparecem, e a função de cada uma

• Vergonha: ligada à tentativa de evitar exclusão, e com frequência uma resposta secundária à culpa.
• Culpa: pode servir para proteger a única relação que a criança tinha, ou para explicar o evento como algo que ela fez. Culpa dá a sensação de controle onde havia impotência.
• Nojo: emoção protetora que, na infância, sem diferenciação clara entre corpo e self, passa a ser vivida como se a pessoa inteira fosse nojenta.
• Impotência: o pano de fundo das outras três.

Ler essas emoções pela função é o que permite, mais adiante, reprocessar o sentido delas em vez de discutir se são justificadas.

Preparação

A primeira fase reúne psicoeducação, acordos (entre eles o compromisso de não suicídio), prática de mente sábia, construção do plano de crise e o mapeamento de valores e metas, na estratégia chamada de caminho antigo e caminho novo: o que a vida tem sido, e o que ela pode ser se o trauma deixar de organizá-la.

O treino de habilidades pode ser conduzido pelo próprio terapeuta, individualmente; o protocolo não exige grupo de habilidades separado. O foco é o que a exposição vai pedir: noções básicas de regulação emocional e habilidades antidissociativas.

Critérios para começar a expor

Os critérios apresentados são relativamente simples: um período de quatro semanas sem comportamentos de risco à vida e abstinência de autolesão. A prontidão, porém, não é decisão solitária do terapeuta: é decidida em reunião com o time de consultoria, na qual o paciente apresenta o próprio modelo do trauma, o que por si já é parte do tratamento.

O mecanismo

A exposição funciona por aprendizagem inibitória: cria-se uma nova rede, mais segura, que passa a ser ativada no lugar da rede traumática original. O paciente revive emoções e sensações do trauma sem interpretar que a morte ou o perigo são iminentes, e a memória pode ser contextualizada e integrada como algo do passado.

Há um segundo efeito, que a aula destacou: a exposição cria a experiência de ser acolhido por alguém que não julga. Isso reduz a vergonha, permite reavaliar as cognições do trauma com recursos de adulto e abre caminho para a aceitação radical do que aconteceu.

Por onde começar

Paradoxalmente, pela memória que gera mais angústia e mais intrusões. A razão é a própria rede: memórias de menor intensidade tendiam a ativar a pior memória de qualquer jeito, pelos elementos interligados. Começar pela pior é começar pelo nó que puxa os outros.

A exposição in vivo

O paciente narra a memória de olhos fechados, no presente. O terapeuta bloqueia as estratégias de evitação (rir, mudar de assunto, resumir) e a dissociação, para que a memória seja confrontada como ela é. A sessão é gravada e o paciente ouve a gravação em casa, por cerca de trinta minutos ao dia. Para manter o paciente ancorado, o protocolo usa recursos como assento instável ou contato de mãos com o terapeuta, sempre combinados antes.

O que interrompe a exposição é a queda da ativação emocional junto com a redução dos sintomas de revivência: quando as intrusões e os flashbacks deixam de aparecer com a mesma frequência.

Este foi o ponto que mais rendeu perguntas. O trauma complexo costuma ser uma dupla questão: a violência interpessoal e o ambiente que invalida a criança. A invalidação pode ser a tentativa de contar e ser punida, desacreditada ou culpada; pode ser o adulto que acredita e não faz nada; pode ser a família que mantém o contato com o agressor e trata o ocorrido como se não fosse nada; e pode ser nunca ter contado a ninguém.

Uma participante perguntou se o adulto que acredita mas coloca debaixo do tapete configura invalidação. A resposta foi que sim: não denunciar, não proteger, seguir a vida como se nada tivesse acontecido é invalidação, mesmo sem uma palavra de descrédito.

Como se faz

O paciente escreve previamente a experiência de invalidação, que muitas vezes é mais de uma. Em sessão, narra de olhos fechados, primeiro o evento completo e depois só os pontos críticos, os que mais o ativam. O terapeuta ajuda a acessar todos os elementos: as reações dos outros, o que o paciente sentiu e pensou naquele momento. E intercala a narrativa com perguntas sobre o presente, para sustentar a dupla consciência: a pessoa é observadora da memória, e não está de novo dentro dela.

Para quê

O objetivo é atualizar a memória: permitir que o paciente veja o evento como falha do ambiente, e não dele, e acesse a emoção primária do episódio, quase sempre a tristeza, em vez da secundária, quase sempre a raiva. A exposição é interrompida quando a ativação cai e a revivência rareia.

O DBT-PTSD tem uma prática de mente sábia própria, mais completa do que a dos manuais padrão de DBT, e o paciente a pratica extensivamente antes de qualquer exposição. Ela é adaptada com uma cadeira vazia, que paciente e terapeuta observam, e que representa o lugar da prática.

Os quatro elementos

• Bondade amorosa: treinar uma visão menos hostil de si.
• Compaixão: cuidar da própria dor com coragem.
• Alegria solidária: reconhecer pequenos sinais positivos.
• Equanimidade e sabedoria: ver a realidade como ela é sem ser destruído por ela.

A prática usa visualizações guiadas, como regar uma planta frágil ou a imagem da árvore e das raízes. E é personalizada: o paciente descreve uma experiência própria, de filme ou de livro, que o conecta a cada elemento, e o terapeuta grava uma segunda prática guiada incluindo essas referências.

A exposição à mente sábia

É o formato que trabalha o que o TEPT complexo tem de específico: o autoconceito negativo e a autoaversão. Com a mente sábia ativada, o adulto observa a cena na cadeira vazia e responde a perguntas do terapeuta sobre o evento. Reprocessa os significados: de quem era a responsabilidade, se a culpa pertence a ele, se a culpa foi uma tentativa de dar sentido à impotência.

Diferente da exposição in vivo, esta não termina por métrica de intrusão. Termina quando o terapeuta avalia que o paciente reprocessou e consegue olhar a situação com compaixão, aceitação e sem culpa.

Uma participante observou no chat que o procedimento lembra a terapia do esquema. A semelhança existe, e a diferença está no lugar de onde se olha: aqui, quem revisita a cena é o adulto em mente sábia, treinado para isso durante semanas, e não uma parte que o terapeuta convoca.

Dissociar durante a exposição anula a exposição. Por isso o terapeuta guia o paciente de volta ao presente com habilidades antidissociativas simples: perguntar a hora, o dia, onde estão; pedir que descreva o ambiente; interagir diretamente, pedindo que olhe para o terapeuta. É o mesmo repertório de tolerância ao mal-estar da DBT, usado com precisão dentro da sessão.

• Descrição do presente: local, data, o que se vê e se ouve.
• Corpo: movimentar-se, pressionar os pés no chão, contrair e relaxar músculos.
• Estímulos sensoriais intensos: usados como âncora, com escolha combinada previamente com o paciente.
• Encorajamento interpessoal: o terapeuta traz o paciente de volta pela relação.

Os pacientes montam um kit de sobrevivência à crise, com objetos que possam carregar consigo e que funcionem como âncora fora da sessão.

Online

Perguntaram como fazer a exposição à mente sábia à distância. A resposta foi que dá para adaptar: a cadeira vazia funciona na tela, e um objeto na mão do paciente pode cumprir a função de ancoragem. A ressalva é importante: em casos difíceis, com dissociação intensa, o encaminhamento para exposição presencial pode ser necessário. Uma participante lembrou que a prática depende de mindfulness bem conduzido, tanto por quem guia quanto por quem pratica, e que isso não é para todo paciente em qualquer momento.

Perguntaram também sobre a relação com o EMDR. A apresentadora respondeu que não conhecia o método o suficiente para comparar, e a pergunta ficou em aberto, o que é a resposta honesta quando se ensina um protocolo específico.

Depois da exposição

A terceira fase constrói uma vida de valor: trabalha a percepção corporal e a sexualidade, frequentemente afetadas, define metas futuras e trabalha a prevenção de a pessoa se colocar em novas situações de violência. Na despedida, o paciente escreve e lê em sessão uma carta a si mesmo, com a mente sábia ativada, resumindo a jornada. Seguem sessões de reforço e prevenção de recaída.

Adesão, cultura e postura

A conversa final entre apresentadora e mediador tocou em três coisas que não estão no manual.

A primeira é a adesão. O protocolo é relativamente novo no Brasil, e a exposição começa pela pior memória, o que soa como inundação. A ponderação foi que o modelo é mais compassivo do que parece, justamente porque a mente sábia entra desde o início. Ainda assim, a adesão de pacientes brasileiros a tratamentos longos e exigentes é baixa, e a fidelidade ao protocolo vai precisar de alguma flexibilidade e adaptação cultural.

A segunda é a capacidade cognitiva. Um modelo assim pede que o paciente acompanhe um racional complexo. Nem todos conseguem, e isso precisa entrar na avaliação de prontidão.

A terceira é a postura do terapeuta. O mediador defendeu uma postura mais firme, próxima da médica, para sustentar o engajamento: em alguns momentos o terapeuta trabalha por convencimento, e não só pela motivação que o paciente traz, sobretudo para que a prática de mente sábia aconteça de fato entre as sessões.

Materiais

Há pouca coisa em português além dos artigos de Bohus, e o manual completo é restrito a quem passa pelo treinamento. Foi mencionada a possibilidade de um novo treinamento no Brasil, com foco em exposição à invalidação traumática. A conclusão da noite foi que o tema tem material para uma semana de aulas, e que tratar trauma, mesmo sem ser o foco de todo clínico, é inevitável com pacientes mais crônicos.