Exposição imaginada: a cena como um filme, para o que a tela evita
Quatro passos para expor à situação social evitada: avaliar (BSPS e Liebowitz), entender as duas curvas, escrever a cena como um filme na primeira pessoa e no presente, e conduzir a exposição com SUDS e gravação.
Sobre este material
Material de estudo dirigido a psicólogos, escrito a partir dos slides do décimo oitavo vídeo da disciplina, sobre exposição imaginada para a ansiedade social que a tela costuma evitar. Não havia transcrição.
O roteiro da cafeteria é o exemplo do slide, resumido aqui.
- A tela costuma evitar uma situação social. Ansiedade social é a comorbidade mais ligada à função de substituição (vídeo 4). Expor ao que se evita é tirar da tela essa função.
- Duas curvas: fuga e habituação. Fugir corta o pico e devolve a curva inteira amanhã; suportar até a queda faz cada exposição começar mais baixa.
- Avaliar antes: BSPS e Liebowitz. Medo e esquiva por situação, sintomas fisiológicos, e a lista de 24 situações de desempenho e sociais. Dão a hierarquia.
- A cena é um filme, e não uma lista de preocupações. Primeira pessoa, presente, detalhes sensoriais, e o significado do evento ("isso significa que fracassei").
- Começar pelo roteiro menos aversivo, medir com SUDS, gravar. Olhos fechados, detalhes vívidos, 0 a 100 ao longo da cena, e o áudio como tarefa entre sessões.
Passo 1: entender as duas curvas
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O vídeo abre a exposição com o par de desenhos que sustenta toda a técnica. No primeiro, o estímulo aversivo aparece, a intensidade do sofrimento sobe, e no pico a pessoa faz um comportamento compensatório ou de fuga: a curva cai em linha reta. A anotação do slide: efetiva no curto prazo, mas no longo... A curva volta inteira na próxima vez, porque a pessoa nunca ficou para ver o que aconteceria.
No segundo, a pessoa suporta a curva: o sofrimento sobe, chega ao pico, e cai sozinho, com a queda angular que o slide marca. E a cada repetição a curva começa e termina mais baixa: habituação. É o que a tela impede: pegar o celular no meio de uma situação social é o comportamento de fuga do primeiro desenho, e por isso a ansiedade social de quem usa muita tela não melhora nunca.
Passo 2: avaliação completa
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Antes de expor, o slide pede uma avaliação completa do paciente: a gravidade da ansiedade social, as crenças, os tipos de situação social que disparam a ansiedade, e os comportamentos de evitação. Dois instrumentos, ambos com link para download.
- BSPS (Brief Social Phobia Scale), na tradução e adaptação de Crippa e colaboradores (2003): sete situações (falar em público, conversar com autoridades, com estranhos, ficar envergonhado, ser criticado, reuniões sociais, fazer coisas sendo observado), cada uma avaliada em medo e em esquiva, mais quatro sintomas fisiológicos (rubor, palpitações, tremores, transpiração). É entrevista, e não autorrelato.
- Escala de Ansiedade Social de Liebowitz: 24 situações, marcadas como de desempenho (P) ou sociais (S), cada uma com nota de ansiedade e de evitação. Os cortes do slide: até 54, pouco significativa; 55 a 65, leve; 66 a 80, moderada; 81 a 95, grave; 96 ou mais, muito grave.
O que se tira daqui não é só a gravidade: é a hierarquia. As situações com mais evitação e menos ansiedade relatada são as candidatas ao primeiro roteiro; as com mais dos dois ficam para depois.
Passo 3: escrever a cena como um filme
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A exposição imaginada precisa de um roteiro, e o slide o define: é como escrever uma cena em um filme que descreva alguns minutos de ação. As regras:
- Escrever na primeira pessoa, usando "eu".
- Escrever no tempo presente ("estou chegando em casa após um dia de trabalho").
- Usar detalhes sensoriais para preencher a cena: sentimentos físicos de ansiedade (taquicardia), imagens detalhadas do entorno, outras sensações (sons, cheiros, toque).
- Não listar preocupações ("eu me preocupo com o que farei para ganhar dinheiro"). O objetivo é ir além da descrição verbal da ansiedade e criar uma imagem.
- Tentar compreender o significado do evento ("isso significa que fracassei").
O exemplo do slide é a cafeteria: o paciente escolhe uma mesa perto do balcão, reúne coragem, decide fazer um pedido simples; o coração acelera; a atendente sorri; quando tenta pedir um café preto, as palavras travam, a voz treme, saem inaudíveis; a expressão dela muda para confusão; a fila atrás fica impaciente; o rosto fica vermelho; ele tenta de novo, sai confuso; sai da fila, humilhado e derrotado.
Por que a cena inclui o pior
Repare que o roteiro não termina bem: termina com a humilhação que o paciente teme. É de propósito. A exposição imaginada expõe ao significado temido ("isso significa que fracassei"), e não só à situação. Se a cena termina com o café servido e um sorriso, a pessoa não se expôs a nada. A curva só sobe, e só habitua, se o roteiro toca o que ela evita.
Passo 4: conduzir a exposição
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- Selecionar um dos roteiros, de preferência o menos aversivo, e pedir ao paciente que feche os olhos e imagine a cena como se estivesse acontecendo naquele momento.
- Estimular a concentração nos detalhes que tornam a cena mais vívida: sentimentos físicos, o que vê, o que ouve, o significado.
- Avaliar a SUDS de 0 a 100, ao longo da cena, para ver a curva subir e cair.
- Gravar o áudio da exposição e enviar como plano de ação: ouvir entre as sessões reforça a aprendizagem.
Lendo o vídeo em processos
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- A tela é o comportamento de fuga da primeira curva, disponível no bolso em qualquer situação social. Expor é retirar dela a função de substituição que o vídeo 4 descreveu.
- A avaliação dá a hierarquia, que é a ordem de treino: evitação alta e ansiedade moderada primeiro.
- O roteiro expõe ao significado, e não só à situação: é o nó cognitivo ("fracassei") sendo tocado pela via emocional, o que o RPD e o continuum não alcançam sozinhos.
- A SUDS é a medida da curva, e a gravação é o que transforma uma exposição em dez. A habituação é o que faz a alça de fuga perder a função.
- É o treino de "estar ali" do vídeo 17, na imaginação; o ensaio comportamental (vídeo 19) é o mesmo treino ao vivo.
1. Descreva as duas curvas do slide e o que cada uma diz sobre o uso da tela em situações sociais.
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2. Quais são os dois instrumentos de avaliação, o que cada um mede, e o que se tira deles além da gravidade?
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3. Quais são as cinco regras para escrever a cena, e por que ela não deve ser uma lista de preocupações?
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4. Por que o roteiro da cafeteria termina com humilhação, e não com o café servido?
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5. Como conduzir a exposição, e o que fazer se a SUDS não sobe ou não cai?
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6. Pense num paciente teu. Que situação social a tela evita, e como seriam as primeiras três linhas do roteiro dele?
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Referências
- Crippa, J. A. S., Graeff, F. G., Zuardi, A. W., Hetem, L. A., Busatto, G. F., & Loureiro, S. R. (2003). Brief Social Phobia Scale (BSPS): Tradução e adaptação para o português. (Conforme citado no instrumento.)
- Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. Therapist guide. Oxford University Press.
- Heimberg, R. G., & Becker, R. E. (2002). Cognitive-behavioral group therapy for social phobia: Basic mechanisms and clinical strategies. Guilford Press.
- Liebowitz, M. R. (1987). Social phobia. Modern Problems of Pharmacopsychiatry, 22, 141–173.
- Santos, L. F., Loureiro, S. R., Crippa, J. A. S., & Osório, F. L. (2013). Psychometric validation study of the Liebowitz Social Anxiety Scale, self-reported version for Brazilian Portuguese. PLoS ONE, 8(7), e70235.
Fonte. Este resumo foi escrito a partir dos slides do vídeo, sem transcrição da fala. As duas curvas foram redesenhadas a partir dos esboços à mão do slide. O roteiro da cafeteria foi resumido. Os quadros "por que a cena inclui o pior", "o que o terapeuta observa" e a seção final em processos foram desenvolvidos pelo autor do material a partir da lógica da disciplina.
Referências. As duas escalas trazem as fontes impressas no próprio instrumento (Crippa et al., 2003; Liebowitz, 1987; Santos et al., 2013), reproduzidas aqui como constam; a BSPS original é de Davidson (1995), como o rodapé do instrumento indica, e a referência completa da tradução não pôde ser conferida além do que o slide mostra. As regras de roteiro seguem a tradição da exposição prolongada (Foa) e da TCC para fobia social (Heimberg), citadas como respaldo.
Nenhuma citação foi construída para preencher lacuna.
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